FORMAT PERNYATAAN SEBAGAI SYARAT BAKAL CALON KADES

                               SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

 

Yang bertandatangan di bawah ini, saya Baka Calon Kepala Desa ................. Kecamatan ................. Kabupaten Lombok Timur :

Nama                              : …………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir           : …………………………………………………………

Pekerjaan                        : …………………………………………………………

Agama                            : Islam

Alamat                            : Kp. …………………… Rt. ……. Rw. …….. Desa Sepapan Kecamatan Jerowaru, Kabupaten Lombok Timur.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

a.  Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b.  Menjalankan syariat Agama yang saya peluk.

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan paksaan dari siapapun atau pihak manapun, serta saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

...................,……………………..20.....

Yang Membuat Pernyataan

	materai  Rp. 6.000,-

 

                                                                                                _________________________
Format yang lain bisa didownload disini