Sepapan, ................ 2017
Kepada
|
||||
Perihal
|
:
|
Prmohonan Menjadi Bakal Calon Kepala Desa Masa Periode
20.... – 20.....
|
Yth.
|
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Sepapan Kecamatan Jerowaru
di –
Tempat
|
Yang bertandatangan
di bawah ini :
Nama :
…….………….………….……….....
Tempat / Tgl. Lahir : .………….………….…………….…..
Pekerjaan :………….……………….……………..
Alamat : Kp…………………… RT….… RW…….. Desa
Sepapan Kecamatan Jerowaru, Kabupaten Lombok Timur.
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk mengikuti Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa Sepapan
,Kecamatan Jerowaru, Kabupaten Lombok Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, dapat dikemukakan bahwa hal yang
mendorong saya mencalonkan diri sebagai kepala desa antara lain adalah keinginan untuk ikut ambil bagian dalam upaya memajukan
dan membangun Desa Sepapan serta dalam upaya mensejahterakan masyarakat Desa Sepapan
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat pencalonan yang diperlukan,
sebagai berikut :
1.
surat permohonan/lamaran ditulis tangan dengan tinta
hitam diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
2.
surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
3.
surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel
atau bermaterai cukup;
4.
fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar
sampai dengan ijazah terakhir yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
5.
fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir
yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
6.
surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
7.
surat keterangan berbadan sehat dan bebas Narkoba dari
dokter Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Lombok Timur;
8.
surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari
Kepolisian;
9.
surat keterangan dari Kejaksaan Negeri Lombok Timur tidak
sedang menjalani hukuman pidana penjara;
10.
surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri yang
menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
11.
surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak
sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
12.
pas foto berwarna terbaru ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 4
(empat) lembar;
13.
surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan diatas kertas segel atau bermaterai
cukup;
14.
surat pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya
penyelenggaraan pemilihan, apabila calon mengundurkan diri sehingga
mengakibatkan batalnya pemilihan yang dibuat diatas kertas segel atau
bermaterai cukup;
15.
berkas dukungan dalam pernyataan dukungan yang dilampiri
dengan identitas diri berupa foto kopi Kartu Tanda Penduduk; dan
16.
surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses
pemilihan Kepala Desa dengan sadar dan penuh tanggungjawab diatas kertas segel
atau bermaterai cukup.
17.
Photo
copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang sudah dilegalisasi
oleh pejabat yang berwenang dan menunjukan aslinya;
18. Photokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang serta menunjukan dokumen aslinya;
19. Surat izin tertulis dari Pejabat yang
berwenang bagi PNS;
20. Surat pengunduran diri dari jabatan bagi anggota
TNI, PNS TNI, anggota Polri dan PNS Polri yang dikuatkan dengan keterangan dari
instansi yang berwenang;
21. Surat pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak
berturut-turut, baik di desa yang sama maupun di desa yang berbeda, dibuat
diatas kertas bermaterai cukup;
22. Surat keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik
di desa yang sama maupun di desa yang berbeda; dan
23. Daftar riwayat hidup.
Demikian, Surat Permohonan ini untuk
dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.
Sepapan , ............. 2017
Yang
Membuat Pernyataan
Download surat disini
0 komentar:
Posting Komentar