1. surat permohonan/lamaran ditulis tangan dengan tinta
hitam diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
2. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel
atau bermaterai cukup;
4. fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar
sampai dengan ijazah terakhir yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
5. fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir
yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang serta menunjukan dokumen
aslinya;
6. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
7.
surat keterangan berbadan sehat dan bebas Narkoba dari
dokter Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Lombok Timur;
8. surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari
Kepolisian Resort Lombok Timur;
9. surat keterangan dari Kejaksaan Negeri Lombok Timur tidak
sedang menjalani hukuman pidana penjara;
10.
surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri yang
menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
11. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak
sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
12.
surat keterangan dari Kejaksaan Negeri Lombok Timur tidak
sedang menjalani hukuman pidana penjara
13.
pas foto berwarna terbaru ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 4
(empat) lembar;
14.
surat pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya
penyelenggaraan pemilihan, apabila calon mengundurkan diri sehingga
mengakibatkan batalnya pemilihan yang dibuat diatas kertas segel atau
bermaterai cukup;
15.
berkas dukungan dalam pernyataan dukungan yang dilampiri
dengan identitas diri berupa foto kopi Kartu Tanda Penduduk;
16.
surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses
pemilihan Kepala Desa dengan sadar dan penuh tanggungjawab diatas kertas segel
atau bermaterai cukup.
17. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu
Keluarga (KK) yang sudah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dan menunjukkan aslinya;
18. Surat izin
tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS;
19. Surat
pengunduran diri dari jabatan bagi anggota TNI, PNS TNI, anggota
Polri dan PNS Polri yang dikuatkan dengan keterangan dari instansi yang
berwenang;
20. Surat
pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan,
baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik di desa yang sama maupun
di desa yang berbeda, dibuat diatas kertas bermaterai cukup;
21. Surat
keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, baik di desa yang
sama maupun di desa yang berbeda; dan
22. Daftar riwayat
hidup.
23. Membuat dan menandatangani Pakta Integritas yang
bermaterai cukup.
24. Surat pernyataan mampu membaca tulis Al Qur’an.
25. Surat izin cuti dari Bupati bagi calon dari Kepala
Desa.
26. Surat izin cuti dari pejabat yang menangani bidang
pemerintahan Desa, bagi calon dari Perangkat Desa.
27. Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi calon
dari mantan Kepala Desa.
28. Fotocopy dokumen Laporan penyelenggaraan
pemerintahan Desa ( LPPD ) akhir jabatan Kepala Desa bagi calon Kepala Desa
maupun mantan Kepala Desa.
29. Surat
Keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 ( satu ) tahun sebelum pendaftaran dari Ketua RW/ Kepala Dusun dan Kepala Desa setempat.
0 komentar:
Posting Komentar